因胎儿重度窒息致缺血缺氧性脑病最终死亡案医疗损害鉴定陈述书

医疗损害鉴定陈述书

患方：贺某

患方：蒋某

代理人：广东环球经纬律师事务所曾瑛律师。

医疗机构：**医院

医疗机构：***医疗中心

一、基本事实经过：

患者贺小某之母蒋某于2013年12月21日20：00因“停经41周，阴道流水12小时，阴道血性分泌物2小时”入**医院的产科待产，推算预产期为：2013年12月5日，产检：宫高32cm，腹围84cm，初衔接，未扪及明显宫缩，肛门指检：宫口未开，先露S-3，胎膜已破，羊水清，入院后予以口服抗生素抗感染治疗，予以缩宫素2ml（20U）引产，2013年11月22日6:26至7:37胎心监护图显示胎心过速，7：24至7:56胎心监护图显示胎心早期减速及晚期减速，**医院除采取持续胎心监护、持续吸氧及嘱孕妇侧卧位之外，未采取其他任何治疗措施。2013年11月22日8:04顺产一男婴贺小某，经吸痰、正压吸氧、刺激后未能啼哭，即行气管插管，阿氏评分6-8-8，封脐即送新生儿科进一步治疗。**医院的新生儿科对新生儿贺小某进行接呼吸机辅助通气、保暖、监护、泰能+青霉素抗感染、防出血、护胃、对症等治疗，其中2013年11月22日8:19至2013年11月22日23:05的输液总量为327ml，2013年11月23日9:44至2013年11月24日9:00输液总量为309ml，2013年11月24日，新生儿贺小某体温38.6℃，神志呈浅昏迷，反应差，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺可闻及对称机械通气音及少量湿罗音，四肢肌张力低下，诊断为：新生儿吸入性肺炎、凝血功能障碍、窒息后心肌损害、产瘤、颅内出血？缺血缺氧性脑病？转***医疗中心的新生儿科进一步治疗，最后诊断为：“1、新生儿缺血缺氧性脑病（重度）并中枢性呼吸衰竭2、新生儿肺炎3、新生儿惊厥4、心肌损害5、肝功能损害6、先天性喉喘鸣7、双侧听觉传导通路障碍8、新生儿贫血9、新生儿窒息”入院后予以生理盐水扩容，多巴胺、多巴酚丁胺循环支持治疗，美平抗感染，维生素K1止血、营养心肌、补液等对症支持治疗，其中24小时输液量基本都超过216ml，2013年12月9日行头颅CT提示：额枕叶脑白质密度略减低，神经内科主任会诊：考虑患儿头颅影像学显示大脑受损较广泛，病情危重，预后不良，可能出现脑性瘫痪、继发性癫痫、智力低下等严重后遗症。2014年1月26日，患儿贺小某出现全身苍灰、发绀、呼吸节律不整、血氧饱和度下降，予以胸外心脏按压、反复肾上腺素静推等措施抢救无效死亡。患方认为贺小某的死亡是由于**医院、***医疗中心的医疗过错导致，理由如下：

一、**医院缩宫素应用不当直接导致胎儿宫内窘迫，进而导致新生儿缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎，最终导致婴儿死亡。

1、**医院的产科首次病程记录倒数第二行显示：“处理：1、足月胎膜早破超过12小时未临产，须予缩宫素引产；”患者之母蒋某入院之时胎膜早破已超过12小时，该记录表明医师的处理措施是用缩宫素引产。2013年11月22日的临时医嘱单显示8:12所开医嘱包括“持续胎心监护、中流量给氧、会阴冲洗1次、宫颈内口探查术2次、会阴冲洗5次、肛门指检2次、导尿1次、神经阻滞麻醉12h、氯化钠针0.9%20mliv QD 1袋、维生素C注射液1g iv QD 2支、地塞米松磷酸钠注射液10mg iv QD 2支”等等产程中已执行的医嘱，由此可见临时医嘱单显示8:12所开医嘱为补开8:12以前产程中已执行的医嘱。而在8:12所开临时医嘱中连开两组静脉滴注缩宫素的医嘱：“氯化钠针0.9%[普济]500ml iv.drip QD 1袋、缩宫素注射液2ml iv.drip QD 2支，氯化钠针0.9%[普济]500ml iv.drip QD 1袋、缩宫素注射液2ml iv.drip QD 2支。”即便其中一组用于生产之后，在产程中使用的缩宫素起码超过2ml（即20U），大大超出了引产的缩宫素使用剂量2.5U，且**医院提供的病历中未对缩宫素如此重要的产科用药作出任何描述（包括完全未注意缩宫素的滴速，出现胎儿宫内窘迫后是否停用等），应作出对其不利的判断。《妇产科学（第8版）》118页倒数第14-13行明确描述胎儿急性缺氧的原因：“④缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；”《妇产科学（第8版）》118页倒数第2行至《妇产科学（第8版）》119页第1行：“乳酸堆积并出现胎儿重要器官尤其是脑和心肌的进行性损害，如不及时给予干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内。重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。”综上，**医院缩宫素应用不当直接导致胎儿宫内窘迫，进而导致新生儿缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎，最终导致婴儿死亡。

二、未对患者之母蒋某行剖宫产术尽快结束分娩亦是**医院的重大过错，否则不会出现胎儿宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病、更不会出现婴儿死亡的严重后果。

1、《妇产科学（第8版）》134页倒数第1行至《妇产科学（第8版）》135页第1行详细记载了胎膜早破行剖宫产结束妊娠的指征：“（2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫”。《**医院产前待产记录》显示，入院时患者之母蒋某宫颈扩张为0cm，先露高低为S-3，据此可判断宫颈不成熟；患者之母蒋某2013年11月21日22:30血常规报告单显示：“超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞5.0 ，常规C反应蛋白（Rt-CRP）13.18”，均超过正常参考值，明显提示羊膜腔感染。综上，患者之母蒋某在入院时即已经具有剖宫产结束妊娠的指征，**医院却未对其行剖宫产手术。

2、入院后，**医院长时间未对患者之母蒋某进行胎心监护，2013年11月22日6:26方进行胎心监护，此时胎心监护图已显示胎儿心动过速，提示胎儿已出现宫内窘迫，剖宫产手术指征又增加一项，此时，若**医院及时对患者之母蒋某行剖宫产手术，半个小时左右胎儿便能娩出，亦可避免胎儿长时间宫内窘迫，不至于导致后续一系列严重疾病直至死亡。

三、出现胎儿宫内窘迫后，**医院未按诊疗常规进行处理，直接导致新生儿缺血缺氧性脑病。

《妇产科学（第8版）》第119页倒数第10行至第120页第5行详细规定了胎儿宫内窘迫的处理原则：“1、急性胎儿窘迫 应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。（1）一般处理：左侧卧位、吸氧，停用催产素，引道检查除外脐带脱垂并评估产程进展，纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。对于可疑胎儿窘迫者行连续胎儿监护或胎儿头皮血pH测定。（2）病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予单次静脉或皮下注射特布他林，也可给予硫酸镁或其他β受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。（3）尽快终止妊娠：如无法即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠1）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩：应立即行剖宫产。2）宫口开全：胎头双顶径已达到坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。” 2013年11月22日6:26至7:37胎心监护图显示胎心过速，7：24至7:56胎心监护图显示胎心早期减速及晚期减速，均提示胎儿宫内窘迫。《**医院产前待产记录》显示，出现胎儿宫内窘迫后，**医院除采取持续胎心监护、持续吸氧及嘱孕妇侧卧位之外，未采取其他任何治疗措施。

四、**医院对患者之母蒋某未予以静脉滴注而仅仅予以口服抗生素预防感染，增加了新生儿吸入性肺炎的风险。

患者之母蒋某入院时胎膜早破已达12小时，其2013年11月21日22:30血常规报告单显示：“超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞5.0 ，常规C反应蛋白（Rt-CRP）13.18”，均超过正常参考值，明显提示羊膜腔感染。《**医院长期医嘱单》显示：“头孢拉定胶囊 0.5g TID P.O”，**医院未选择效果更好的静脉滴注抗生素预防感染，而仅仅予以口服抗生素，抗感染力度不够，增加了新生儿吸入性肺炎的风险。

五、**医院在对新生儿贺小某缺血缺氧性脑病的治疗中，输液量过大，导致颅内高压，扩大了脑损伤，进一步加重缺血缺氧性脑病。

《儿科学（第8版）》第109页倒数第11行明确规定了治疗新生儿缺血缺氧性脑病必须治疗脑水肿：“3.治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60-80ml/kg。” 新生儿体重2.95kg，据此每日液体总量不超过177ml-236ml，而根据《**医院长期医嘱单》（儿科）、《**医院临时医嘱单》（儿科），其中2013年11月22日8:19至2013年11月22日23:05的输液总量为327ml，2013年11月23日9:44至2013年11月24日9:00输液总量为309ml， 均远远超过了规定范围内的输液量。

六、***医疗中心在对新生儿贺小某缺血缺氧性脑病的治疗中，输液量亦过大，导致颅内高压，扩大了脑损伤，进一步加重缺血缺氧性脑病。

根据《广州市妇女儿童中心新生儿体温单》显示，液体总入量÷新生儿当日体重均远远超出规定范围内60-80ml/kg的液体量。

七、***医疗中心滥用抗生素，导致患儿贺小某真菌感染，进一步加重病情。

《儿科学（第8版）》第129页第6行抗生素用药原则明确规定：“③疗程足，血培养阴性，但经抗生素治疗好转时应继续治疗5-7天。”《儿科学（第8版）》第129页新生儿抗菌药物选择和使用方法显示：“美罗培南 每次剂量20mg/kg，每日次数2次。”患儿贺小某体重不足3kg，每次剂量应小于60mg，每日2次。《***医疗中心长期医嘱单》显示2013年11月24日至2013年12月9日美罗培南的用法是每次剂量0.1g（即100mg），每日3次，2013年12月9日至2013年12月18日美罗培南的用法是每次剂量0.12g（即120mg），每日2次，2013年12月19日至2013年12月23日美罗培南的用法是每次剂量0.12g（即120mg），每日3次，2013年12月23日之后停用美罗培南，改用哌拉西林钠舒巴坦钠及头孢舒巴坦钠直至2014年1月3日。2013年11月26日《***医疗中心 检验报告单》（血常规）显示：“白细胞 8.5×10⁹/L”，在正常范围之内，直至2013年12月13日之前，《***医疗中心检验报告单》（血常规）均显示白细胞在正常范围之内，多次血培养，细菌亦为阴性。在此情况之下，***医疗中心超剂量超次数使用美罗培南，且连续使用抗生素的时间长达40天，***医疗中心对抗生素的滥用直接导致患儿念珠菌感染（见2013年12月13日一般细菌培养及鉴定、真菌药敏试验《***医疗中心 检验报告单》），病情进一步加重。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”　第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；” 婴儿贺小某最终死亡，完全是因为**医院、***医疗中心的医疗过错所造成。贺伟润、蒋某原本沉浸在即将为人父母的幸福与喜悦之中，哪知刚见面即永别，转眼间便要承受丧子之痛，案涉事件对其造成了极大的精神伤害。

     患者的代理律师在自己的知识和能力范围内尽可能正确地陈述和分析，请各位鉴定专家本着实事求是的精神，本着对医学负责、对医患双方负责的态度进行公正鉴定。

                              广东环球经纬律师事务所

                              曾瑛律师               

                                  201   年   月   日