冯某等与某医院医疗损害赔偿纠纷上诉案
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民事判决书
(2011)乌中民五终字第336号
上诉人（原审原告）：冯某。
上诉人（原审原告）：祁某。
二上诉人共同委托代理人：李某。
上诉人（原审被告）：某医院。
法定代表人：张某，院长。
委托代理人：姜某。
委托代理人：
上诉人祁某、冯某、某医院（下称某医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2011）沙民一初字第1487号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2006年5月8日冯某的妻子李红蕾因孕产妊娠37+1周，胆酸高，全身酸痛，胎动少1天入住某医院。经初步诊断为：1、孕、产。妊37+1周，LOA；2、胎儿宫内窘迫；3、妊娠期肝内胆汁瘀积症；4、妊娠期糖尿病；5、妊娠特发性血小板减少症；6、乙型肝炎；7、凝血功能障碍。当日18时某医院在患者家属签字后行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利，取出一3000g活男婴， 20时44分患儿口中流出少许血性物质，给予报病危、洗胃、止血、升压等对症治疗。21时30分患儿再次出现自口鼻涌出较多鲜红色血液，解暗红稀便一次，面色苍灰，心率下降，呼吸弱，给予吸痰，吸出较多血性物，给予胸外心脏按压，经抢救后无效，于2006年5月8日22时30分死亡。 因产妇手术中易出血，且凝血功能不佳，给予舌下含服卡孕拴2枚，宫腔填塞纱布2.5卷，术中血压下降至80/30mmhg，心率120次/分，输入血小板3单位。术后抗感染、补液、输血浆、人血白蛋白，血小板浓稠，红细胞，速尿等治疗，术后因患者出现呼吸困难，低蛋白血症，医嘱行拍胸片，诊断为：急性肺水肿，多脏器功能不全。2006年5月10日16时转入ICU病房行补白蛋白、强心、利尿、抗凝，做护肝、肾功能等综合治疗。2006年5月12日某医院会诊诊断为：1、全身渗漏综合症；2、急性肺水肿；3、肺部感染；4、低蛋白血症；5、肝、肾、消化道、内分泌功能不全；6、糖尿病；7、凝血功能异常；8、高血压；9、剖宫产术后。因患者李红蕾病情重、呼吸困难，某医院于2006年5月13日给其行气管插管，上呼吸机辅助呼吸、全身营养支持、抗感染、降压、抗凝等治疗。2006年5月17日某医院请院外ICU及心内科会诊。2006年5月18日患者去除呼吸机，病情略好转。2006年5月20日14时，患者又诉胸闷、心慌、燥热、心电图提示：频发室早，某医院对症给予强心、利尿等处理与抢救，18时30分患者李红蕾出现心跳骤停，呼吸停止，经抢救无效于2006年5月20日20时10分宣布死亡。某医院出具的居民死亡医学证明书中注明：根本死亡原因为心脏骤停。后医患双方就某医院对李红蕾的诊疗活动，于2006年6月8日共同委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故技术鉴定，2006年7月13日乌鲁木齐医学会做出了乌鲁木齐医鉴（2006）39号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：一、医方在诊疗护理过程中，确实存在着部分违规事实：1、术前告知义务执行的不全面，存在着部分遗漏，如妊娠糖尿病可并发肾衰等；2、手术指征明确，但因手术期处理有不妥之处，如：术后观察不仔细，输液量相对过多等；3、术前及术后化验不完善，如：术前未查肾功、肝功；二、患者本身在妊娠期有多种并发症，治疗有一定难度，术后并发症与其疾病本身有一定关系；三、医方的诊疗行为与患者的死亡之间有间接因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。后患方对该结论不服，申请新疆医学会再次鉴定，为此花费鉴定费3 500元。2007年7月31日新疆医学会做出了新医鉴2007-007号医疗事故技术鉴定书，分析意见为，医方医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在间接因果关系，医方承担轻微责任。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。另查：李红蕾之母祁某曾于2006年8月21日起诉至乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院，2010年5月18日乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院做出（2006）沙民一初字第4444号民事判决。患方、某医院均表示不服，上诉至乌鲁木齐市中级人民法院，2010年12月1日，乌鲁木齐市中级人民法院以（2010）乌中民一终字第1444号民事裁定书撤销乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2006）沙民一初字第4444号民事判决，发回乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院重审。2010年12月27日祁某向乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院撤回起诉。李红蕾于2006年5月8日至2006年5月21日住院期间共支出医疗费24 648.19元。本案在审理过程中，患方放弃对误工费的诉讼主张。
原审法院认为，依自治区及乌鲁木齐市二级医学会的鉴定可以看出，医方在治疗李红蕾过程中违反了基本的诊疗常规，存在一定程度的过错，法院认为其承担30%的责任较妥。
关于赔偿数额，1、患方主张的陪护费、交通费、合理有据，予以支持。2、医疗费，从票据显示，应为24 648.19元，对该部分，予以支持。3、丧葬费，按照上一年度在岗职工年平均工资27 753元计算6个月应为13 876.5元；3、死亡赔偿金，按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年为272 880元；3、精神损害抚慰金，因医院的医疗过错导致李红蕾死亡，故医院应支付一定的精神损害抚慰金进行精神上的抚慰,患方主张800 000元过高，酌情支持 20 000元；4、 患方主张的住院伙食补助费标准有误，应为每日25元，合理部分予以支持。关于鉴定费，在诉讼费用当中予以处理。原审法院遂判决：一、某医院赔偿冯某、祁某医疗费7 394.45元（24 648.19元×30% ）；二、某医院赔偿冯某、祁某住院伙食补助费97.5元（325元×30%）；三、 某医院赔偿冯某、祁某交通费600元（2 000元×30%）；四、某医院赔偿冯某、祁某丧葬费4 162.95元（13 876.5元×30%）；五、某医院赔偿冯某、祁某陪护费840元（2 800元×30%）；六、某医院赔偿冯某、祁某死亡赔偿金81 864元 （272 880元×30%）；七、某医院赔偿冯某、祁某精神损害抚慰金20 000元；八、驳回冯某、祁某的其他诉讼请求。
上诉人祁某、冯某上诉称，原审法院判决认定由医方承担30%的赔偿责任明显与事实不符。本案的事实是2006年5月8日祁某之女、冯某之妻李红蕾怀孕37周时到某医院门诊检查，在检查正常的情况下入住医院分娩。在一切良好的情况下，医方将手术安排在次日,但患方要求当日手术,直至下午18时院方同意进行手术。术后出现出血点，为防止大出血，医生在患者子宫内大量填充纱布，并大量的给患者输液，导致胸腔、腹腔积液急性肺水肿，后转ICU治疗，最终抢救无效死亡，医方对患者的死亡后果理应承担全部责任。医方在患者死亡后，诊断认为患者存在多种疾患，死亡后果系患者疾病所致。但患者在入院时医方的各项检查均良好，在患者死亡后，医方为推卸责任，最后诊断为患者患有多种疾病明显与事实不符。原审法院直接适用医疗事故鉴定结论中医方承担轻微责任，认定医方承担30%的责任与本案造成的损害结果与医方的过错责任明显不符。综合本案的全部事实及相关证据，原审法院直接适用医疗事故鉴定结论不当，并未将本案事实查清，最终导致责任比例划分错误。综上，我方有充足的证据证明医方存在明显过错，应该对本案承担全部责任。请求二审法院查明事实，依法支持我方的上诉请求。
上诉人某医院上诉并答辩称，本案经医疗事故鉴定，医方承担轻微责任。原审法院却判决我方承担30%的责任明显不当。同时原审法院判决我方承担死亡赔偿金没有法律依据。本案系发回重审案件，原审法院判决的相关赔偿项目的计算依据应当以2007年的相关统计标准，而不能以2011年的统计标准为计算依据。本案原审法院将患方应自行承担的费用认定由我方承担有误。另，因患方拒绝尸检，死者的死因无法查清，判决我方承担对患者死亡后果的赔偿责任过重。我方的诊疗行为与患者的死亡后果没有直接因果关系，我方不应承担责任。虽属医疗事故，但轻微责任也不应承担如此高额的赔偿。另，患者自身存在多种疾患，患方要求我方承担全部责任没有事实和法律依据。综上，请求二审法院查明事实，依法支持我方的上诉请求，驳回患方的上诉请求。
上诉人祁某、冯某答辩称，医方的上诉理由不能成立。我方在上诉理由中已明确医方存在的过错且对患者的死亡后果存在直接因果关系，请求二审法院依法驳回医方的上诉请求。
经本院审理查明，原审法院判决认定的事实基本属实。
上述事实有医院病历、居民死亡证明书、医疗事故技术鉴定书、医疗费票据、（2006）沙民一初字第4444号民事判决书、（2010）乌中民一终字第1444号民事裁定书、（2011）沙民一初字第186号民事裁定书、当事人陈述、一审庭审笔录及二审询问笔录等证据予以证实。
本院认为，本案患者因剖宫产分娩后导致的死亡后果,是与患者自身疾患存在直接因果关系还是与医方的不当诊疗行为存在直接因果关系是医患双方的主要争议焦点。经对医患双方提供的相关证据的质证证实，在患者入住某医院接受剖宫产手术前，虽然医方的相关检查证实患者具有明确的手术指征，但在患者术前存在妊娠期合并相应的症状并可能导致术后出现相关并发症状的可能情形时，医方术前并未完全尽到向患方履行相应的风险告知义务，且在术前由于患者自身存在的疾患对术后累及相关存在疾患的脏器,可能导致功能不全及严重的并发症状，在术前医方对相关脏器功能并未进行全面的相应检验及尽到谨慎的注意义务，如对肾功及肝功的全面检查。医方对患者术后可能出现的并发症状术前并未尽到相应的预见性及全面的检验排查，以致在术后当患者出现相应的并发症状并危及生命的风险事实发生以后，医方明显存在预见不足，对患者所表现出的症状如持续性尿量少、血压下降及肺水肿的表现等并发症出现时,只能被动的采取临床上相关对症处理并发症的应急措施。同时，医疗事故鉴定中也认定，对本案患者有凝血功能障碍，手术后为预防产后出血，宫腔填塞纱布不为首选，反而可能影响观察产后出血。术后对病情观察不仔细，对血色素下降时输血不够。上述存在的事实说明，医方在对患者诊疗的过程中，对患者入院时存在的自身疾患在实施相应的剖宫产手术前及手术后可能出现相关并发症状并未尽到相应的预见性和谨慎的注意义务，对患者可能出现的并发症状术前亦未尽到向患者应当履行的告知义务，足以使患者在接受医方检查并实施相应医疗诊疗行为时，对自身疾患及相应的健康状况产生错误认识，上述行为医方不仅在医疗诊疗活动中存在违规行为同时也侵害了患者的知情权。本案中，医方在对患者的整个诊疗过程中理应存在相应的过错，对患者的死亡后果理应承担相应的责任。另，本案由于患者妊娠中自身亦存在妊娠期胆汁瘀积症、特发性血小板减少、乙肝、妊娠期糖尿病、凝血功能障碍等诸多高危因素与患者发生术后并发症存在关联性，在现有的医学条件下在治疗纠正上确实存在一定难度。正时基于患者自身上述疾患存在的客观性，本院认为，本案患者死亡这一损害后果，理应存在多因一果，但原审法院单方面依据医疗事故鉴定结论认定医方承担30%的赔偿责任欠妥。医疗事故鉴定结论并不是认定医方是否应当承担医疗侵权责任或者减轻医方侵权责任的唯一依据。医疗事故鉴定更多的侧重于医方在对患者的诊疗过程中是否存在医疗诊疗技术规范上的欠缺或者瑕疵及违规操作行为，民事侵权责任并不是单方面以医方的技术规范作为衡量医方是否存在过错及是否承担侵权责任为标准。本案的相关事实证实医方在对患者的诊疗过程中并未尽到与其当时医疗水平相应的诊疗义务，其中包括对可能存在的潜在风险未向患者履行全面的告知义务、对患者所实施的治疗行为存在的风险性未尽到预见义务、对拟采取相关治疗措施前医务人员未尽到对客观上存在潜在医疗风险做到预期防范及相关应对措施的积极预备。而不是待医疗风险发生后，被动采取相应的对症措施，即使医学临床上认为医方的对症处理措施不存在违规行为，但医疗机构对可能出现的疾患，根据自身所掌握的医学技能，针对患者存在的特殊性体质对预期可能发生的医疗风险也应当具备相应的预见性。况且本案相应事实证明，医方在患者相关的临床症状可能会导致在术后出现并发症状并未及时预见到，在术后出现相应并发症状时，医方在实施相关的对症治疗中同时也存在相应的违规事实。因此，本案医方并未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，对患者存在的潜在疾患对可能出现的严重并发症状并没有尽到应尽的谨慎和预见，在实施相关治疗措施前没有采取积极的防范及相应的医疗干预以最大限度的预防并阻却并发疾患风险的出现。同时医方在术前、术中以及在患者术后出现并发症状后的相应诊疗行为均存在违规事实。基于上述原因及综合本案相关证据，本院认为，医方对患者的死亡后果理应存在相应的因果关系，同时患者术前的相应疾患也是导致术后并发症状的客观因素且治疗纠正上确实存在相应困难，本院酌情认定由医方对本案的损害后果承担50%的赔偿责任为妥。原审法院认定由医方承担30%的责任不当，本院对此予以纠正。故本院对患方认为应当由医方承担全部赔偿责任及医方认为不应承担赔偿责任的上诉理由，均不予采纳。因医方的诊疗行为对患者的死亡后果存在相应的因果关系，且本案原审庭审系2011年度，故对医方上诉认为不应承担死亡赔偿金及应按2007年度统计标准为依据计算相关赔偿费用的上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审法院判决适用法律正确，但认定事实部分有误，本院予以部分改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款第（一）项、第（三）项之规定，判决如下：
一、维持乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2011）沙民一初字第1487号民事判决第七项即：某医院赔偿冯某、祁某精神损害抚慰金20 000元；
二、变更乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2011）沙民一初字第1487号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项即：某医院赔偿冯某、祁某医疗费7 394.45元（24 648.19元×30% ）为某医院赔偿冯某、祁某医疗费12 324.10元（24 648.19元×50% ）；某医院赔偿冯某、祁某住院伙食补助费97.5元（325元×30%）为某医院赔偿冯某、祁某住院伙食补助费162.5元（325元×50%）； 某医院赔偿冯某、祁某交通费600元（2 000元×30%）为某医院赔偿冯某、祁某交通费1 000元（2 000元×50%）；某医院赔偿冯某、祁某丧葬费4 162.95元（13 876.5元×30%）为某医院赔偿冯某、祁某丧葬费6 938.25元（13 876.5元×50%）；某医院赔偿冯某、祁某陪护费840元（2 800元×30%）为某医院赔偿冯某、祁某陪护费1 400元（2 800元×50%）；某医院赔偿冯某、祁某死亡赔偿金81 864元 （272 880元×30%）为某医院赔偿冯某、祁某死亡赔偿金136 440元 （272 880元×50%）；
三、撤销乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2011）沙民一初字第1487号民事判决第八项即：驳回冯某、祁某的其他诉讼请求；
四、驳回冯某、祁某的其他诉讼请求。
本案请求标的439 934.17元，核定给付金额178 264.85元，占请求标的的41%，冯某、祁某应交一审案件受理费3 949.50元，二审案件受理费5 966.19元，一、二审案件受理费合计9 915.69元，由某医院负担41%即4 065.43元，由冯某、祁某负担59%即5 850.26元；冯某、祁某多交纳的一、二审案件受理费，本院不予退还，由某医院给付案款时一并支付给冯某、祁某；某医院交纳的二审案件受理费2 599.18元，由某医院负担。
以上某医院应给付案款合计182 330.28元，于本判决生效之日起十日内一次性支付给冯某、祁某，逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 宏
代理审判员 蔡 联
代理审判员 黄淑梅
二○一二年一月十一日
书 记 员 瞿佩茹