冠状动脉支架植入术后死亡医疗损害责任纠纷案鉴定陈述书

医疗损害鉴定陈述书

尊敬的各位鉴定专家：

    原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，某区法院委托贵鉴定中心对某医院的医疗行为进行医疗损害鉴定，现原告就本案医疗损害鉴定作如下陈述意见：

一、基本事实经过：

2021年4月20日，患者李某因“胸闷1月余”到被告处就诊，2021年4月16日曾于普宁市人民医院就诊，查心电图：1、窦性心律 2、T波改变；完善心脏CTA：冠心病，左前降支近段软、硬斑块形成并官腔明显狭窄，狭窄程度约75%。心脏超声检查正常。被告拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院治疗。入院中医诊断为“1、胸痹心痛（痰瘀阻络症）”，西医诊断为：“1、不稳定型心绞痛 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级（很高危组）”。2021年4月22日，被告对原告行手术治疗，手术名称为“冠状动脉造影，一根导管（心脏）+一根管状血管操作(扩张)（RCA）+冠状动脉血管腔内成形术（PTCA）（RCA）+植入一根管状血管支架（RCA）+冠状血管的血管内超声显像（IVUS）（RCA）+药物洗脱冠状动脉支架植入术（RCA）”，术后予以阿司匹林及替格瑞洛片双联抗血小板治疗，并加用依诺肝素钠注射液抗凝治疗，2021年4月22日12:19下达临时医嘱“【警B】依诺肝素钠注射液0.6ml h qd（共1支）15:30执行”，2021年4月22日12:21下达长期医嘱“【警B】依诺肝素钠注射液0.6ml h q12h”，停止时间为2021年4月24日08:52，且被告未监测ACT（活化凝血时间），2021年4月23日晚上18:10患者的配偶林某向患者的主管医生反映患者的鼻子旁边出现一个血泡，且用纸巾搽鼻子里面有血，主管医生未予处理，患者的配偶林某将该情况告知值班医生，值班医生也未予重视未予处理。2021年4月24日凌晨01:00起患者出现头晕、恶心呕吐，患者的配偶林某反复多次与被告医护人员反映情况，但被告的医护人员均未予重视，亦未对患者完善检查ACT（活化凝血时间）及脑部CT等，亦未减少抗凝药物用量，直至08：10患者言语欠清、四肢乏力，被告才对原告进一步检查。被告病历中记载：2021年4月24日凌晨01:00患者出现头晕、恶心呕吐，血压162/88mmHg,被告仅给予患者硝酸甘油舌下含服；02:21患者恶心呕吐症状反复，被告予以耐信注射液静脉滴注抑酸护胃；05:01患者诉仍恶心呕吐，被告予以甲氧氯普胺肌注止呕；05：50患者仍有恶心，被告继续予以耐信注射液静脉滴注抑酸护胃；07:20患者头晕症状同前，仍有头痛、恶心呕吐，血压152/68mmHg，被告予以天麻素注射液静滴止晕；08：10，患者呈嗜睡，呼之可睁眼，言语欠清，四肢乏力，床边监测BP：202/104mmHg，P：108次/分，查体：双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力减弱，四肢肌力查体不配合，急查头颅CT提示脑出血，患者意识障碍进一步加重，呈浅昏迷，被告对患者进行了气管插管、维持硝酸甘油降压及停用抗凝药物等治疗，之后被告将患者从心血管科转到神经科，最终治疗无效，于2021年4月28日死亡。被告出具的死亡医学证明显示死亡原因为小脑的脑内出血。2021年4月30日，原告林某委托某鉴定中心对李某进行死因鉴定，鉴定意见为：“李某符合在患有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，于右冠状动脉腔内成形术+支架植入等术后发生小脑出血致中枢系统功能障碍而死亡。”

二、被告在诊疗过程中的过错和应负的责任。

（一）、被告在对患者李某进行心血管介入手术之前未对患者评估出血风险，亦未对患者监测ACT（活化凝血时间），违反《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》的规定，具有过错。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》规定：“出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险（I,C），建议用CRUSADE评分评估出血风险；……监测ACT，以避免过度抗凝。”但被告在对患者进行心血管介入手术之前未对患者评估出血风险，且被告在术中及术后都对患者使用了依诺肝素这种抗凝作用非常强的抗凝药，却未对患者监测ACT，是导致患者脑出血的原因之一，被告具有过错。

（二）、被告在患者心血管介入手术之后连续两天对患者使用依诺肝素钠0.6ml h q12h,违反《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》规定，是导致患者脑出血的根本原因，被告具有重大过错。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》中表7为“PCI围术期抗血小板治疗推荐”，表8为“PCI围术期抗凝治疗推荐”，根据该表7与表8，即便对于缺血风险高、出血风险低的患者也只是推荐双联抗血小板治疗，并无推荐术后使用依诺肝素抗凝治疗。被告在患者心血管介入手术之后已经对患者使用了阿司匹林肠溶片及替格瑞洛片双联抗血小板治疗，却还在患者心血管介入手术之后连续两天对患者使用依诺肝素钠0.6ml h q12h，错误的使用了该抗凝药，还未对患者监测ACT，违反《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》规定，是导致患者脑出血的根本原因，被告具有重大过错。

（三）、患者出现皮下出血及鼻出血，被告未予重视未予处理，存在过错。

2021年4月23日晚上18：10，患者李某的配偶林某发微信给患者的主治医师，告知医师患者的鼻子旁边有一个黑色的血泡，用纸巾搽鼻子里面，有鼻血流出（原告已经向法庭提交了该微信聊天记录，被告当庭对该微信聊天记录的真实性予以确认）。但患者的主治医师未予重视，亦未予处理，只是告知患者的配偶找值班医师。患者的配偶林某将该情况告知了值班医师，值班医师亦未予重视未予处理，未予检测ACT（活化凝血时间），未予停止或减少抗凝药物用量，存在过错。

（四）、患者出现长时间难以改善的头晕、恶心呕吐，但被告未予重视，未对其完善检查以排除脑出血，未检查ACT（活化凝血时间），亦未停止或减少抗凝药物用量，最终导致患者脑出血直至死亡，存在严重过错。

被告病历中记载：2021年4月24日凌晨01:00患者出现头晕、恶心呕吐，血压162/88mmHg,被告仅给予患者硝酸甘油舌下含服；02:21患者恶心呕吐症状反复，被告予以耐信注射液静脉滴注抑酸护胃；05:01患者诉仍恶心呕吐，被告予以甲氧氯普胺肌注止呕；05：50患者仍有恶心，被告继续予以耐信注射液静脉滴注抑酸护胃；07:20患者头晕症状同前，仍有头痛、恶心呕吐，血压152/68mmHg，被告予以天麻素注射液静滴止晕；08：10，患者呈嗜睡，呼之可睁眼，言语欠清，四肢乏力，床边监测BP：202/104mmHg，P：108次/分，查体：双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力减弱，四肢肌力查体不配合，急查头颅CT提示脑出血，患者意识障碍进一步加重，呈浅昏迷，被告对患者进行了气管插管、维持硝酸甘油降压及停用抗凝药物等治疗，之后被告将患者从心血管科转到神经科，最终治疗无效，患者于2021年4月28日死亡。原告认为，2021年4月24日凌晨01:00起患者出现头晕、恶心呕吐，患者的配偶林某反复多次与被告医护人员反映情况，但被告的医护人员均未予重视，未对患者完善检查以排除脑出血，未检查ACT（活化凝血时间），亦未停止或减少抗凝药物用量，导致患者在08：10出现言语欠清、四肢乏力，急查头颅CT提示脑出血，最终治疗无效死亡，被告具有严重过错。

综上所述，被告在对患者李某进行心血管介入手术之前未对患者评估出血风险，亦未对患者监测ACT（活化凝血时间）；被告在患者心血管介入手术之后连续两天对患者使用依诺肝素钠0.6ml h q12h；患者出现皮下出血及鼻出血，被告未予重视未予处理。被告存在重大医疗过错，最终导致患者李某脑出血治疗无效而死亡。患者李某的死亡对各原告造成了巨大的精神创伤，各原告迄今无法接受患者已经去世的现实。原告方在自己的知识和能力范围内尽可能正确地陈述和分析，请各位鉴定专家本着实事求是的精神，本着对医学负责、对医患双方负责的态度进行公正鉴定。

    原告：

                                   二〇二   年   月   日